Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу государственной жилищной инспекции
Самарской области
от 10 сентября 2013 г. N 9/13-п

Правительство Самарской области

Государственная жилищная инспекция Самарской области

           443010, г. Самара, ул. Красноармейская, д. 1

   Телефон 200-02-56, факс 207-06-78, эл. почта info@gzhi-samara.ru

____________________________________________________________________

Заключение

органа государственного жилищного надзора

______________________                        ______________________

 (место составления)                                  (дата)

____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Государственный жилищный инспектор _________________________________

                                    (должность, наименование органа

____________________________________________________________________

             государственного, жилищного надзора)

при участии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

произвел осмотр

____________________________________________________________________

В ходе осмотра применялись технические средства

____________________________________________________________________

                    (какие именно, кем именно)

В ходе проведения осмотра установлено:

Коды позиции	Конструкции, инженерные системы	Техническое состояние, место нахождения основных дефектов и повреждений (нарушений)	Ссылка на нормативные акты, требования которых нарушены
	1. Фундаменты столбчатые деревянные столбчатые каменные ленточные каменные ленточные крупноблочные свайн. столб. камен. бетон.
	2. Отмостка асфальт бетон
	3. Подвалы, техподполья
	4. Наружные стены дерев., сборно-щитовые деревян. каркасные рублен. и брусчатые дерев. рубл., каркас и брусч. с облиц. кирпичем кирпичные кирп. с облиц керам. плит мелк. блок. камень крупноразм. блок. однослойн. несущ. панели слоистые ж/б панели несущие панели
	5. Межпанельные стыки
	6. Штукатурный и облицовочный слой стен (включая цоколь) облицовка керамической плиткой окраска водным составом кирпич под расшивку досчатый обшив рубленых стен
	7. Лоджии, балконы, козырьки, крыльца 7.1. Лоджии встроенные, пристроенные 7.2. Балконы бетонные, деревянные металлические 7.3. Козырьки железобетонные металлические. деревянные
	8. Перекрытия межэтажные, чердачные деревянные сборный железобетонный настил сплошные плиты железобетонный монолит
	9. Крыши деревянные ж/бет. сборные (чердачн.) совмещ,из ж/б панелей
	9.1. Кровельное покрытие рулонное мастичное стальное асбоцем. лист (шифер) черепичное тесовое
	10. Водоотводящие конструкции водостока внутренний наружный
	11. Входы в здание и лестничные клетки двери окна, остекление стены, потолки, полы отопление лестничных клеток почтовые ящики
	12. Помещения в квартирах нарушения не по вине проживающих; протечки; промерзания и их последствия
	12.1. Межквартирные перегородки несущие панели кирпичные гипсобетон, шлакобетон деревянные
	13. Системы отопления: верхний/нижний розлив стояки запорная арматура узел управления
	14. Системы ГВС розлив стояки запорная арматура узел управления
	15. Системы ХВС подвал стояки запорная арматура узел управления
	16. Система канализации подвал стояки лежаки чугун ПХВ
	17. Система электроснабжения освещения электрощитовые поэтажные эд. щиты
	18. Система газоснабжения (внутридомовое оборудование, находящееся в составе общего имущества дома)
	19. Печи
	20. Вентиляция, газоходы, дымоходы
	21. Лифты
	22. Мусоропроводы
	23. Система ППА и ДУ
	24. Приборы учета - вода - тепло - эл. энергия - газ
	25. Прочие

Жилое помещение:

N п/п	Содержание повреждений помещения	Ссылка на нормативные акты, требования которых нарушены

Заключение государственного жилищного инспектора: по результатам

обследования межведомственной комиссии рекомендуется принять решение

в соответствии с пунктом 47 Положения о признании помещения жилым

помещением, жилого помещения непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 28.01.2006 N 47.

В ходе осмотра проводилась:

____________________________________________________________________

                (фотосъемка, видеозапись и т.д.)

К заключению прилагаются:

____________________________________________________________________

               (фототаблица, план жилого помещения,

____________________________________________________________________

   копии технического паспорта, правоустанавливающих документов

                     на жилое помещение и т.п.)

Участвующие лица       ____________     ____________________________

                        (подпись)                  (Ф.И.О.)

Государственный

жилищный инспектор   ____________        ___________________________

                      (подпись)                   (Ф.И.О.)