Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу государственной жилищной инспекции
Самарской области
от 10 сентября 2013 г. N 9/13-п

Правительство Самарской области

Государственная жилищная инспекция Самарской области

          443010, г. Самара, ул. Красноармейская, д. 1

  Телефон 200-02-56, факс 207-06-78, эл. почта info@gzhi-samara.ru

____________________________________________________________________

Предписание N _______

______________________                    "___" __________ 20__ года

 (место составления)

Выдано

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

          должностного лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________________________________________________

        (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Проживающего по адресу : ___________________________________________

                           (адрес регистрации и фактического места

                                     жительства гражданина)

Расположенного по адресу ___________________________________________

                       (почтовый индекс, область, город, улица, дом)

Адрес объекта инспектирования ______________________________________

                                     (город, район, улица, дом)

N п/п	N пункта нормативного документа	Установленные факты нарушений нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление жилищно-коммунальных услуг	Ед. изм.	Объем	Требования	Срок устранения
1	2	3	4	5	6	7

                                           См. приложение на ____ л.

В случае невыполнения в установленный срок настоящего предписания

юридическое лицо, индивидуальный предприниматель подлежат

административной ответственности в соответствии с частью 1 ст. 19.5

Кодекса РФ об административных правонарушениях.

Участники инспекционного обследования:

_____________________________________                _______________

  (Ф.И.О., должность, организация)                     (подпись)

_____________________________________                _______________

  (Ф.И.О., должность, организация)                     (подпись)

Замечания к предписанию, заявления: ________________________________

                                      (содержание замечаний, либо

                                       указание на их отсутствие)

____________________________________________________________________

Запись об отказе в получении предписания: __________________________

____________________________________________________________________

Государственный

жилищный инспектор   ____________        ___________________________

                      (подпись)                   (Ф.И.О.)

Копия настоящего предписания вручена (получена) "___" ______ 20__ г.

_____________________________________                _______________

       (Ф.И.О., должность)                             (подпись)

____________________________________________________________________

    (номер, дата уведомления о вручении почтового отправления)