Приложение 11

Приложение 11
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

            Бланк

       государственного                   ______________________________________

     бюджетного учреждения                   (ФИО льготополучателя полностью)

   Самарской области - центра             ______________________________________

    социального обслуживания              ______________________________________

    граждан пожилого возраста                            (адрес)

          и инвалидов

Уведомление о постановке на учет
для получателя технических средств реабилитации
от "___"__________20__ г. N _____

   Уважаемы(ая) ________________________________________________________________

                                       (имя, отчество)

   Вы поставлены на учет в _____________________________________________________

                           (наименование государственного бюджетного учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации (далее - ТСР): ____________

__________________ в количестве __________ шт.

   Основание  (указываются реквизиты документа,  на основании  которого инвалиду

выдано уведомление):

   индивидуальная программа реабилитации от "___"__________20__ г. N __________;

   Ваш регистрационный номер в списке учет ____________ от "___"_________20__ г.

Вы поставлены на учет до _______________________________________________________

                 (указать сроки окончания индивидуальной программы реабилитации)

   В случае окончания срока действия  индивидуальной  программы реабилитации Вам

необходимо ее переоформить в установленном порядке и представить в _____________

____________________________________________, в противном случае Вы будете сняты

 (наименование государственного учреждения)

с учета.

   При поступлении ТСР Вы будете извещены.

Справки по телефону: __________________________________________

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

   М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

              Отрывной талон* к уведомлению о постановке на учет

                для получение технических средств реабилитации

                    N __________ от "___"__________20__ г.

выданному ______________________________________________________________________

                 (ФИО специалиста государственного бюджетного учреждения)

уведомление получено ___________________________________________________________

                                     (ФИО льготополучателя)

"___"__________20__ г.  ________________________________________________________

                     (подпись инвалида, либо лица, представляющего его интересы)

   Примечание.

   Заполняется  при  личном  обращении  инвалида  либо лица, представляющего его

интересы,  в  государственное  бюджетное  учреждение  Самарской  области - центр

социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО).

   Отрывной  талон к уведомлению о постановке на учет для получение  технических

средств реабилитации хранится в ЦСО.