Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

                                  В министерство здравоохранения и социального

                                           развития Самарской области

Представитель:

_____________________________

_____________________________   ________________________________________________

      (ФИО полностью)                    (ФИО льготополучателя полностью)

паспорт                         проживающего по адресу: ________________________

серия __________ N __________   ________________________________________________

выдан (кем, когда)                                 (индекс)

_____________________________   ________________________________________________

контактный телефон:                           (город, район, село)

_____________________________   улица __________________________________________

                                дом N ___________, корпус _________, кв. ______,

                                контактный телефон: ____________________________

                                паспорт (свидетельство) серия __________________

                                N ______________________________________________

                                выдан (кем, когда) _____________________________

                                СНИЛС _________________________________________,

                                (Страховой номер индивидуального лицевого счета

                                инвалида (ветерана)

                                являющегося инвалидом __________________ группы,

                                (ребенком-инвалидом), ветераном

                                ________________________________________________

Заявление

   Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением "__"______20__ г.

за  счет  собственных  средств  технических(ого)  средств(а) реабилитации (ТСР)/

(протезно-ортопедического(их) изделия(й) (ПОИ): ________________________________

                                            (наименование ТСР (ПОИ), количество)

на основании:

   индивидуальной программы реабилитации N __________ от "___"__________20__ г.;

   заключения  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-

профилактическую  помощь,  о нуждаемости ветерана в обеспечении ПОИ N __________

от "___"_________20__ г.

   Компенсацию прошу перечислить на мой счет N _______________ в отделение банка

_________________________ или по месту жительства через отделение почтовой связи

 (номер отделения банка)

N ________________ (нужное подчеркнуть).

   К заявлению прилагаю ________________________________________________________

                 (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

(в  случае,  если  от  имени  инвалида  (ребенка-инвалида,  ветерана)  действует

представитель).

   Я даю свое бессрочное согласие (до момента особого распоряжения) на обработку

в установленном  порядке  моих персональных  данных с целью возмещения расходов,

связанных с приобретением ТСР (ПОИ). Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя  ___________  _______________________   "___"__________20__ г.

 (представителя)    (подпись)    (расшифровка подписи)