Приложение 18

Приложение 18
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения

   Самарской области - центра

    социального обслуживания

   граждан пожилого возраста и

           инвалидов

Направление
на получение услуг по сурдопереводу
N __________ от "___"__________20__ г.

   Гражданин(ка) _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчества инвалида)

   Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _____________

________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида ______________________

серия ____________________ номер ___________________ дата выдачи _______________

________________________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация)

расположенную по адресу _______________________________________________________,

для получения услуг по сурдопереводу.

________________________________________________________________________________

                      (место, время, количество часов)

   Направление выдано на основании:

   заявление инвалида от "___"__________20__ г.;

   индивидуальной программы реабилитации N __________ от "___"__________20__ г.

   Направление  действительно  в течение 10 календарных  дней со дня его выдачи

(при  наличии  оснований,   препятствующих  своевременному  обращению  инвалида

в  Организацию,  необходимо  сообщить  о  данном  факте  в ЦСО  и решить вопрос

о продлении срока действия направления).

   Примечание.  В случае поступления настоящего направления в Организацию после

выполнения  обязательств по государственному контракту (договору), заключенному

министерством   здравоохранения  и  социального   развития   Самарской  области

с Организацией,  в полном  объеме  Организация  в обязательном  порядке  должна

уведомить об этом министерство здравоохранения и социального развития Самарской

области и направить  гражданина,  предъявившего  настоящее  направление,  в ЦСО

для решения вопроса обеспечения услугами по сурдопереводу.

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

   М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

      Отрывной талон к направлению N __________ от "___"__________20__ г.

выданному ______________________________________________________________________

                  (наименование государственного бюджетного учреждения)

ФИО инвалида ___________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ________________

________________________________________________________________________________

М.П. государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центр социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

       Направление                              Направление сдано инвалидом

   принято Организацией                    (лицом, представляющим его интересы)

  "___"___________20__ г.                         "___"__________20__ г.

______________________________________   _______________________________________

    (должность ответственного лица                 (подпись инвалида

  Организации, принявшей направление)      (лица, представляющего его интересы))

______________________________________   _______________________________________

             (подпись)                            (расшифровка подписи)

______________________________________   _______________________________________

       (расшифровка подписи)               (реквизиты документа, на основании

                                         _______________________________________

М.П. организации                           которого лицо представляет интересы

                                         _______________________________________

                                                   инвалида)

   Примечание.    Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное

бюджетное  учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов.