Приложение 8

Приложение 8
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

                                  В министерство здравоохранения и социального

                                           развития Самарской области

Представитель:

_____________________________

_____________________________   ________________________________________________

      (ФИО полностью)                    (ФИО льготополучателя полностью)

паспорт                         проживающего по адресу: ________________________

серия __________ N __________   ________________________________________________

выдан (кем, когда)                                 (индекс)

_____________________________   ________________________________________________

контактный телефон:                           (город, район, село)

_____________________________   улица __________________________________________

                                дом N ___________, корпус _________, кв. ______,

                                контактный телефон: ____________________________

                                паспорт (свидетельство) серия __________________

                                N ______________________________________________

                                выдан (кем, когда) _____________________________

                                СНИЛС _________________________________________,

                                (Страховой номер индивидуального лицевого счета

                                инвалида (ветерана)

                                являющегося инвалидом __________________ группы,

                                (ребенком-инвалидом), ветераном

                                ________________________________________________

Заявление

   Прошу  компенсировать  мне  расходы,  связанные  с  приобретением  проездного

документа за счет собственных средств, за проезд

   с ___________________ по ___________________ по маршруту ___________________,

   с ___________________ по ___________________ по маршруту ___________________,

к месту  изготовления  технических(ого)  средств(а) реабилитации (ТСР)/протезно-

ортопедического(их) изделия(й) (ПОИ): __________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                   (наименование ТСР (ПОИ), количество)

   на основании:

   индивидуальной