Приложение 13

Приложение 13
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения                   ________________________________

   Самарской области - центра                     (ФИО льготополучателя)

    социального обслуживания                 ________________________________

        граждан пожилого                                 (адрес)

      возраста и инвалидов

Уведомление о постановке на учет
по обеспечению собакой-проводником
N ______ от "___"__________20__ г.

   Уважаемый(ая) _______________________________________________________________

                                    (имя, отчество)

   Вы поставлены на учет в _____________________________________________________

                           (наименование государственного бюджетного учреждения)

для обеспечения собакой-проводником.

   Основание:

   индивидуальная программа реабилитации N ___________ от "___"__________20__ г.

   Ваш регистрационный номер в списке учета __________ от "___"__________20__ г.

   Вы поставлены на учет до ____________________________________________________

              (указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)

   В случае  окончания срока действия  индивидуальной программы реабилитации Вам

необходимо ее переоформить в установленном порядке и представить в _____________

                                                  (наименование государственного

______________________ (в противном случае Вы будете сняты с учета).

бюджетного учреждения)

   При  возможности  получения собаки-проводника  Вам будет  выдано  направление

в уполномоченную организацию.

Справки по телефону: __________________________________________

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

   М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

              Отрывной талон* к уведомлению о постановке на учет

                     по обеспечению собакой-проводником

                    N __________ от "___"__________20__ г.

выданному ______________________________________________________________________

                 (ФИО специалиста государственного бюджетного учреждения)

уведомление получено ___________________________________________________________

                                     (ФИО льготополучателя)

"___"__________20__ г.

   Примечание.

   Заполняется  при личном  обращении  инвалида либо  лица,  представляющего его

интересы,  в  государственное  бюджетное  учреждение  Самарской  области - центр

социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО).

   Отрывной  талон к уведомлению  о постановке  на учет  по обеспечению собакой-

проводником хранится в ЦСО.