Приложение 21

Приложение 21
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения                   ________________________________

   Самарской области - центра                     (ФИО льготополучателя)

    социального обслуживания                 ________________________________

        граждан пожилого                                 (адрес)

      возраста и инвалидов

Уведомление о постановке на учет
на получение технических средств реабилитации
N __________ от "___"__________20__ г.

   Уважаемый(ая) _______________________________________________________________

                                    (имя, отчество)

   Вы поставлены на учет в _____________________________________________________

                           (наименование государственного бюджетного учреждения)

для обеспечения техническими средствами реабилитации:

_________________________________________________ в количестве _____________ шт.

(наименование технического средства реабилитации)

   Основание  (указываются  реквизиты документа,  на основании которого инвалиду

выдано уведомление):

   индивидуальная программа реабилитации N __________ от "___"___________20__ г.

   заключение  врачебной  комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-

профилактическую помощь, от "___"__________20__ г. N __________.

   Ваш регистрационный номер в списке учета _________ от "___"___________20__ г.

Вы поставлены на учет до _______________________________________________________

              (указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)

В случае  окончания  срока  действия  индивидуальной  программы реабилитации Вам

необходимо переоформить ее в установленном порядке и представить в _____________

________________________________________________________________________________

             (наименование государственного бюджетного учреждения)

(в противном случае Вы будете сняты с учета).

   Обеспечение Вас техническими средств реабилитации:

________________________________________________________________________________

               (наименование технических средств реабилитации)

будет  осуществляться   государственным  бюджетным  учреждением  здравоохранения

Самарской  области  "Самарская  клиническая  офтальмологическая  больница  имени

Т.И. Ерошевского".

Справки по телефону: ___________________________________________________________

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

   М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

       Отрывной  талон* к уведомлению о постановке на учет на получение

    технических средств реабилитации N __________ от "___"__________20__ г.,

выданному _____________________________________________________________________,

                (ФИО специалиста государственного бюджетного учреждения)

уведомление получено ___________________________________________________________

                                      (ФИО льготополучателя)

"___"_________20__ г.   ________________________________________________________

                        (подпись инвалида (ветерана), либо лица, представляющего

                                            его интересы)

   Примечание.

   Заполняется при личном  обращении  инвалида  либо  лица,  представляющего его

интересы,  в  государственное  бюджетное  учреждение  Самарской  области - центр

социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО).

   Отрывной  талон к уведомлению на получение  технических  средств реабилитации

хранения в ЦСО.