Приложение 14

Приложение 14
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения

   Самарской области - центра

    социального обслуживания

   граждан пожилого возраста и

           инвалидов

Направление
на получение собаки-проводника
N __________ от "___"__________20__ г.

   Гражданин(ка) _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество инвалида)

   Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) __________

________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида ______________________

_______________ серия ________________ номер _______________ дата выдачи _______

________________________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в _________________________________________________________________

                   (наименование организации, в которую направляется инвалид

________________________________________________________________________________

                            (далее - организация)

расположенную по адресу ________________________________________________________

для получения собаки-проводника.

   Основания:

   заявления инвалида (ветерана) от "___"__________20__ г.;

   индивидуальной программы реабилитации N __________ от "___"__________20__ г.;

   Направление  действительно до "___"__________20__ г.

   При  наличии  оснований,  препятствующих  своевременному  обращению  инвалида

в  Организацию,  необходимо  сообщить  о  данном  факте  в ЦСО  и решить  вопрос

о продлении срока действия направления.

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

                М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

   Отрывной талон к направлению N _________ от "___"__________20__ г., выданному

_______________________________________________________________________________,

             (наименование государственного бюджетного учреждения)

ФИО инвалида ___________________________________________________________________

   Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)

________________________________________________________________________________

М.П. государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

       Направление                       Направление сдано инвалидом (ветераном)

   принято организацией                    (лицом, представляющим его интересы)

  "___"___________20__ г.                         "___"__________20__ г.

______________________________________   _______________________________________

    (должность ответственного лица                 (подпись инвалида

  Организации, принявшей направление)      (лица, представляющего его интересы)

______________________________________   _______________________________________

             (подпись)                            (расшифровка подписи)

______________________________________   _______________________________________

       (расшифровка подписи)               (реквизиты документа, на основании

                                         _______________________________________

М.П. организации                           которого лицо представляет интересы

                                         _______________________________________

                                                   инвалида)

   Примечание.    Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное

бюджетное  учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов.