Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения

   Самарской области - центра

    социального обслуживания

   граждан пожилого возраста и

           инвалидов

Решение
N __________ от "___"__________20__ г.

________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана))

дата рождения: _________________________________________________________________

проживающего по адресу: ________________________________________________________

контактный телефон инвалида (ветерана): ________________________________________

дата обращения: ________________________________________________________________

идентификационный номер: _______________________________________________________

паспорт (свидетельство) серия _______________________ N ________________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________________

отделение почтовой связи N _____________________________________________________

отделение банка ________________________________________________________________

                                  (номер отделения банка)

номер счета ____________________________________________________________________

вид компенсации ________________________________________________________________

сумма компенсации _____________________(_______________________________) рублей.

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

   М.П.