Приложение 12

Приложение 12
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения

   Самарской области - центра

    социального обслуживания

   граждан пожилого возраста и

           инвалидов

Направление
на получение слухового аппарата
N __________ от "___"__________20__ г.

   Гражданин(ка) _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

   Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС) __

________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) ___________

_______________ серия ________________ номер _______________ дата выдачи _______

________________________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в _________________________________________________________________

                   (наименование организации, в которую направляется инвалид

________________________________________________________________________________

                        (ветеран) (далее - организация)

по адресу ______________________________________________________________________

для получения __________________________________________________________________

                   (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

   Направление выдано на основании:

   заявления инвалида (ветерана) от "___"__________20__ г.;

   индивидуальной программы реабилитации N __________ от "___"__________20__ г.;

   заключения врачебной  комиссии медицинской организации,  оказывающей лечебно-

профилактическую помощь, N __________ от "___"__________20__ г.

   Направление  действительно  в течение 10  календарных  дней со дня его выдачи

(при  наличии  оснований,   препятствующих  своевременному   обращению  инвалида

(ветерана)  в организацию,  необходимо сообщить о данном факте в государственное

бюджетное  учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан

пожилого  возраста  и  инвалидов  и решить  вопрос  о продлении  срока  действия

направления).

   Примечание.   В случае поступления настоящего направления в организацию после

выполнения  обязательств по государственному  контракту (договору), заключенному

министерством   здравоохранения  и  социального   развития   Самарской   области

с организацией,  в  полном  объеме  организаций  в обязательном  порядке  должна

уведомлять об этом министерства здравоохранения и социального развития Самарской

области   и   направить   гражданина,   предъявившего   настоящее   направление,

в государственное  бюджетное  учреждение  Самарской  области - центр социального

обслуживания   граждан   пожилого  возраста  и  инвалидов  для  решения  вопроса

обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

                М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

   Отрывной талон к направлению N _________ от "___"__________20__ г., выданному

_______________________________________________________________________________,

             (наименование государственного бюджетного учреждения)

инвалида (ветерана) ____________________________________________________________

   Страховой  номер  индивидуального  лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)

________________________________________________________________________________

М.П. государственного бюджетного

учреждения Самарской области -

центра социального обслуживания

граждан пожилого возраста и инвалидов

       Направление                       Направление сдано инвалидом (ветераном)

   принято организацией                    (лицом, представляющим его интересы)

  "___"___________20__ г.                         "___"__________20__ г.

______________________________________   _______________________________________

    (должность ответственного лица            (подпись инвалида (ветерана)

  организации, принявшей направление)      (лица, представляющего его интересы)

______________________________________   _______________________________________

             (подпись)                            (расшифровка подписи)

______________________________________   _______________________________________

       (расшифровка подписи)               (реквизиты документа, на основании

                                         _______________________________________

М.П. организации                           которого лицо представляет интересы

                                         _______________________________________

                                                   инвалида (ветерана)

   Примечание.    Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное

бюджетное  учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов.