Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства
Самарской области
от 27 октября 2011 г. N 632

     Бланк государственного

     бюджетного учреждения                   ________________________________

   Самарской области - центра                     (ФИО льготополучателя)

    социального обслуживания                 ________________________________

        граждан пожилого                                 (адрес)

      возраста и инвалидов

Уведомление о постановке на учет
на получение протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий
N ______ от "___"__________20__ г.

   Уважаемый(ая) _______________________________________________________________

                                    (имя, отчество)

   Вы поставлены на учет в _____________________________________________________

                           (наименование государственного бюджетного учреждения)

для обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями:

________________________________________________________ в количестве ______ шт.

(наименование протезов, протезно-ортопедических изделий)

   Основание  (указываются  реквизиты документа,  на основании которого инвалиду

(ветерану) выдано уведомление):

   индивидуальная программа реабилитации N __________ от "___"__________20__ г.;

   заключение   врачебной   комиссии   медицинской   организации,    оказывающей

лечебно-профилактическую помощь N __________ от "___"__________20__ г.

   Ваш регистрационный номер в списке учета __________ от "___"__________20__ г.

Вы поставлены на учет до _______________________________________________________

                           (указывается срок окончания индивидуальной программы

________________________________________________________________________________

         реабилитации, заключения лечебно-профилактического учреждения)

   В случае  окончания  срока  действия  индивидуальной  программы  реабилитации

(заключения    лечебно-профилактического    учреждения)    Вам   необходимо   ее

переоформить в установленном порядке и представить в ___________________________

                                                  (наименование государственного

______________________ (в противном случае Вы будете сняты с учета).

бюджетного учреждения)

   При  возможности  открытия  заказа или получения  необходимых(ого)  протезов,

протезно-ортопедических  изделий Вам будет  выдано  направление в уполномоченную

организацию.

Справки по телефону: __________________________________________

Директор учреждения ___________ _______________________   "___"__________20__ г.

                     (подпись)   (расшифровка подписи)

   М.П.

--------------------------------------------------------------------------------

    Отрывной талон* к уведомлению о постановке на учет на получение протезов

            (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий

                    N __________ от "___"__________20__ г.

выданному ______________________________________________________________________

                 (ФИО специалиста государственного бюджетного учреждения)

уведомление получено ___________________________________________________________

                                     (ФИО льготополучателя)

"___"__________20__ г.  ________________________________________________________

                        (подпись инвалида (ветерана), либо лица, представляющего

                                              его интересы)

 Примечание.

 Заполняется при личном обращении инвалида (ветерана) либо лица, представляющего

его интересы,  в государственное  бюджетное учреждение Самарской области - центр

социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - ЦСО).

  Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет на получение протезов (кроме

зубных протезов), протезно-ортопедических изделий хранения в ЦСО.