Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социально-
демографической и семейной политики
Самарской области
от 30 августа 2013 г. N 463

                                                           Утверждаю

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                       "___" _____________ 20____ г.

Программа социальной адаптации

Министерство социально-демографической и семейной политики Самарской

области

Гражданин __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., адрес места жительства либо пребывания)

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

План мероприятий по социальной адаптации

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Обоснование необходимости включения каждого мероприятия, указанного

в программе социальной адаптации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости

____________________________________________________________________

- с органом здравоохранения

____________________________________________________________________

- с органом образования

____________________________________________________________________

- другими учреждениями (лицами)

____________________________________________________________________

Виды предоставляемых социальных услуг (психологическая помощь,

обучение в школе реабилитации и ухода, медицинская помощь,

юридическая помощь и т.д.):

____________________________________________________________________

Среднедушевой доход заявителя (семьи заявителя)

____________________________________________________________________

Сумма денежной выплаты по социальному контракту

____________________________________________________________________

Периодичность денежной выплаты по социальному контракту

____________________________________________________________________

Смета затрат на приобретение необходимых товаров, услуг, оборудования,

домашнего скота, птицы, оказание иных видов помощи в соответствии

с мероприятиями программы социальной адаптации

Наименование видов товаров, услуг, оборудования, домашнего скота, птицы, иных видов помощи в соответствии с мероприятиями программы социальной адаптации	Сумма, рублей
Итого:

Прогноз увеличения ежемесячного среднедушевого дохода семьи

(одиноко проживающего гражданина) за счет реализации мероприятий

программы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок действия социального контракта ________________________________

Социальный контракт продлен до ___________________________ (в случае

продления)

Распоряжение о назначении социальной помощи в виде денежных выплат и

социальных услуг по социальному контракту от _______________________

Подпись заявителя _______________________ Дата _____________________

Заключение специалиста министерства по итогам выполнения мероприятий

программы социальной адаптации

____________________________________________________________________

Подпись специалиста _______________________ Дата _________________";