Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 30 сентября 2013 г. N 532

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                 В орган социальной защиты населения

                                 ___________________________________

                                 от гражданина(ки) _________________

                                 ___________________________________

                                                    (фио)

                                 проживающего(ей) по адресу ________

                                 ___________________________________

                                 (данные документа, удостоверяющего

                                 ___________________________________

                                  личность заявителя, серия, номер,

                                 ___________________________________

                                         кем и когда выдан)

Прошу в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27.05.2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам сшей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27.05.2006 N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________

   (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке

____________________________________________________________________

             Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца)

1) _____________________              ______________________________

     (степень родства)                           (ф и о)

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

серия ________________________________ N ___________________________

выдан ______________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________                 _______________________________

       (дата)                             (подпись члена семьи)

2) _____________________              ______________________________

     (степень родства)                           (ф и о)

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

серия ________________________________ N ___________________________

выдан ______________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________                 _______________________________

       (дата)                             (подпись члена семьи)

3) _____________________              ______________________________

     (степень родства)                           (ф и о)

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

серия ________________________________ N ___________________________

выдан ______________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Проживает по адресу ________________________________________________

____________________                 _______________________________

       (дата)                             (подпись члена семьи)

____________________                 _______________________________

       (дата)                             (подпись члена семьи)