Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 3
к Закону
Самарской области
"О предоставлении работникам органов государственной
власти Самарской области, государственных органов
Самарской области, органов местного самоуправления
муниципальных образований в Самарской области,
государственных учреждений Самарской области
и муниципальных учреждений муниципальных образований
в Самарской области социальных выплат на строительство
или приобретение жилого помещения"

                                      В комиссию по жилищным вопросам при:

                                      местных администрациях муниципальных

                                        образований в Самарской области;

                                           Самарской Губернской Думе;

                                        Правительстве Самарской области

                                             (нужное подчеркнуть)

                                      от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________,

                                      ___________________________________,

                                           (должность и место работы)

                                      паспорт серия ____________ N _______

                                      выдан _____________________________,

                                      домашний адрес ____________________,

                                      телефон ____________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

I. Общие сведения

    Прошу предоставить мне социальную выплату с последующим исключением из

списка очередников, нуждающихся в предоставлении социальной выплаты:

                                                 (нужное отметить крестом)

    первый раз в связи с достижением очередности              /----------\

на получение социальной выплаты;                              |          |

    повторно в связи с аннулированием ранее выданного         |----------|

свидетельства о предоставлении социальной выплаты             |          |

                                                              \----------/

II. Тип жилья

    В настоящее время я проживаю (тип жилья):

                        (нужное отметить крестом и подчеркнуть, заполнить)

    муниципальный жилищный фонд;                              /----------\

    жилищный фонд ЖСК с не полностью (полностью)              |----------|

выплаченным паем;                                             |          |

    собственное жилое помещение в многоквартирном доме        |----------|

(приватизированное или полученное по иным основаниям);        |          |

    индивидуальный жилой дом или его часть;                   |----------|

    временная регистрация в жилом помещении                   |----------|

(при наличии/отсутствии постоянной регистрации);              |          |

    служебное жилое помещение (указать место службы);         |----------|

                                                              |          |

    общежитие (указать ведомственную принадлежность);         |----------|

                                                              |          |

    жилое помещение с обременением (ипотека, залог,           |----------|

рента);                                                       |          |

                                                              |----------|

    другое (указать)                                          \----------/

III. Состав семьи заявителя,
претендующего на получение социальной выплаты

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении)
1)
2)
3)

    Кроме того, со мной в квартире (доме) проживают (указать фамилию, имя,

отчество иных зарегистрированных граждан):

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________.

IV. Характеристика занимаемого жилого помещения

                                          (нужное подчеркнуть и заполнить)

    Квартира в многоквартирном доме:

    общая площадь _____________ кв. м, жилая площадь _______________ кв. м,

число комнат ____________, этаж __________ в _____________-этажном доме.

    Индивидуальный дом (часть дома):

    общая площадь ________________ кв. м, жилая площадь ____________ кв. м,

число комнат ____________, этажность __________.

    Комната(ы) в коммунальной квартире:

общая площадь __________ кв. м, жилая площадь __________ кв. м, ______этаж

в ____________-этажном доме.

    Комната в общежитии:

    жилая площадь _________ кв. м, число койко-мест ________, этаж _______

в ___________-этажном доме.

V. Использование имеющегося жилого помещения

                                          (нужное подчеркнуть и заполнить)

    Имеющееся  жилое  помещение: освобождается,  продается, в нем остаются

проживать _________________ человек.

VI. Доход семьи заявителя,
претендующего на предоставление социальной выплаты

                                                         тыс. рублей

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Название источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход
1)
2)
3)
4)
Итого совокупный доход семьи заявителя

VII. Недвижимое имущество семьи заявителя

                                                        (нужное заполнить)

    Члены  семьи заявителя имеют в собственности следующие виды недвижимого

имущества:

Наименование недвижимого имущества	Адрес расположения	Общая (жилая) площадь, кв. м
Другое жилое помещение
Дачи и садовые домики с правом проживания в них

VIII. Намечаемое направление
использования социальной выплаты

    В случае получения  социальной  выплаты  намереваюсь  использовать  ее

на (указать   наименование   направления  использования социальной выплаты

в    соответствии    с    частью 8 статьи 9   Закона   Самарской   области

"О предоставлении  работникам  органов  государственной  власти  Самарской

области,  государственных  органов  Самарской  области,  органов  местного

самоуправления   муниципальных    образований     в   Самарской   области,

государственных учреждений Самарской  области  и  муниципальных учреждений

муниципальных   образований  в   Самарской   области   социальных   выплат

на  строительство  или  приобретение жилого помещения") __________________

_________________________________________________________________________.

IX. Предполагаемые источники средств на покрытие
разницы между стоимостью строительства или приобретения
жилья и величиной социальной выплаты

                                                        (нужное заполнить)

                                                                тыс. рублей

Продажа имеющегося жилья
Получение ипотечного кредита
Использование сбережений
Использование текущих доходов
Другие источники

X. Заключительные положения

    Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения в настоящем заявлении,

сообщенные мною  в  комиссию  по  жилищным  вопросам, точны и исчерпывающи

настолько, насколько мне и членам моей семьи это известно.

    Я  и  члены моей  семьи подтверждаем, что в течение последних пяти лет

мною и членами моей семьи не производились действия, приведшие к ухудшению

жилищных условий,  в  результате  которых  я и члены моей семьи можем быть

признаны нуждающимися в получении социальной выплаты.

    Я  и  члены  моей  семьи  сознаем,  что за представление недостоверных

сведений   мы   несем   ответственность   в  соответствии   с  действующим

законодательством.

    Я  и члены  моей семьи даем разрешение комиссии по жилищным вопросам в

случае  необходимости  провести  проверку  информации, сообщенной в данном

заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

    Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты на

снятие с учета в качестве нуждающихся в предоставлении социальной выплаты.

    Я и  члены  моей  семьи  согласны,  что  приобретаемое жилое помещение

(создаваемый    объект   индивидуального   жилищного   строительства   или

реконструируемое  жилое помещение)  оформляется в общую собственность всех

членов  семьи  заявителя, являющегося владельцем свидетельства. А в случае

использования  социальной  выплаты на  уплату  первоначального  взноса  по

ипотечному  жилищному  кредиту или уплату основного долга или процентов по

ипотечному жилищному кредиту - оформить  приобретенное  жилое  помещение в

собственность  заявителя   и   (или)   совершеннолетних  членов его семьи.

При этом  в  целях  соблюдения  требований  действующего  законодательства

в порядке, предусмотренном уполномоченным органом  государственной  власти

Самарской области, приобретенное с использованием социальной выплаты жилое

помещение переоформить в собственность всех членов семьи  заявителя  после

снятия обременения (погашения договора ипотечного жилищного  кредитования)

с жилого помещения.

    К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 7

статьи  4  Закона  Самарской  области "О предоставлении работникам органов

государственной  власти   Самарской   области,   государственных   органов

Самарской   области,   органов   местного   самоуправления   муниципальных

образований в Самарской   области,  государственных  учреждений  Самарской

области и муниципальных учреждений муниципальных образований  в  Самарской

области  социальных  выплат  на  строительство   или  приобретение  жилого

помещения"):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

    Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1)________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)        (подпись)              (дата)

2)________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)        (подпись)              (дата)

3)________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)        (подпись)              (дата)

4)________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество)        (подпись)              (дата)

Документы принял

"____"____________ г.               ______________________________________

                                    (подпись лица, принявшего документы)".