Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 4 мая 2011 г. N 33-ГД настоящий Закон дополнен Приложениями

Приложение N 2
к Закону
Самарской области
"О предоставлении работникам органов государственной
власти Самарской области, государственных органов
Самарской области, органов местного самоуправления
муниципальных образований в Самарской области,
государственных учреждений Самарской области
и муниципальных учреждений муниципальных образований
в Самарской области социальных выплат на строительство
или приобретение жилого помещения"

                                      В комиссию по жилищным вопросам при:

                                      местных администрациях муниципальных

                                        образований в Самарской области;

                                           Самарской Губернской Думе;

                                        Правительстве Самарской области

                                              (нужное подчеркнуть)

                                      от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________,

                                      ___________________________________,

                                           (должность и место работы)

                                      паспорт серия _____________ N_______

                                      выдан _____________________________,

                                      домашний адрес ____________________,

                                      телефон ____________________________

Заявление
о постановке на учет в качестве
нуждающегося в получении социальной выплаты

    Прошу  поставить  меня  на  учет в  качестве  нуждающегося в получении

социальной   выплаты  на  (указать  наименование направления использования

социальной  выплаты  в соответствии  с  частью 8 статьи 9 Закона Самарской

области   "О  предоставлении   работникам  органов государственной  власти

Самарской  области,  государственных  органов  Самарской  области, органов

местного  самоуправления  муниципальных  образований  в Самарской области,

государственных  учреждений Самарской  области  и муниципальных учреждений

муниципальных  образований   в   Самарской   области   социальных   выплат

на строительство или приобретение жилого помещения") _____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

в связи с (указать  основание  в  соответствии с частью 1 статьи 3  Закона

Самарской области  "О предоставлении  работникам  органов  государственной

власти  Самарской  области,  государственных  органов  Самарской  области,

органов местного  самоуправления  муниципальных  образований  в  Самарской

области, государственных  учреждений  Самарской  области  и  муниципальных

учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат

на строительство или приобретение жилого помещения") _____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_____________________________________________ со следующим составом семьи:

    1)___________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

    2)___________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

    3)___________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

    К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1

статьи  4  Закона  Самарской  области "О предоставлении работникам органов

государственной   власти   Самарской   области,   государственных  органов

Самарской   области,   органов   местного   самоуправления   муниципальных

образований в Самарской   области,   государственных учреждений  Самарской

области и муниципальных  учреждений  муниципальных образований в Самарской

области  социальных  выплат  на  строительство   или  приобретение  жилого

помещения"):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

    Подпись заявителя

__________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

    Подписи     совершеннолетних     членов     семьи    заявителя   (если

имеются):

____________________________________  _________________  _________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

____________________________________  _________________  _________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

____________________________________  _________________  _________________

         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)        (дата)

    Документы принял

"_____"_______________ г.   ______________________________________________

                               (подпись лица, принявшего документы)