Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в Реестр объектов негативного воздействия на окружающую среду на территории городского округа Самара

Приложение N 2

к Порядку ведения учёта объектов

и источников негативного воздействия

на окружающую среду на территории

городского округа Самара

Заявление
о внесении изменений в Реестр объектов негативного воздействия
на окружающую среду на территории городского округа Самара

Наименование

_________________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма, юридический адрес,

__________________________________________________________________________________

фактический адрес, для индивидуальных предпринимателей -

_________________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

ИНН

_________________________________________________________________________________

 (идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу внести изменения в Реестр объектов негативного воздействия на окружающую среду в соответствии с представленными документами.

Приложение: документы на________л. в_______экз.

Руководитель организации______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.