Приложение N 1. Заявление о регистрации объектов и источников негативного воздействия в Реестре объектов негативного воздействия на окружающую среду на территории городского округа Самара

Приложение N 1

к Порядку ведения учёта объектов

и источников негативного воздействия

на окружающую среду на территории

городского округа Самара

Заявление
о регистрации объектов и источников негативного воздействия в Реестре
объектов негативного воздействия на окружающую среду на территории
городского округа Самара

Наименование

__________________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае если имеется)

__________________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма, юридический адрес,

__________________________________________________________________________________

фактический адрес, для индивидуальных предпринимателей -

__________________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, место жительства,

__________________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

ИНН

_________________________________________________________________________________

 (идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу включить в Реестр объектов негативного воздействия следующие объекты и источники негативного воздействия:

Приложение: анкета природопользователя (хозяйствующего субъекта) на ________л. в_______экз.

Руководитель организации _________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.