Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Правилам приема граждан

в муниципальные общеобразовательные

учреждения городского округа Самара

Форма 05

Директору МОУ _________ N ________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

гр. _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающ__________ по адресу (фактическое

проживание):______________________________

_________________________________________,

адрес регистрации:________________________

__________________________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка _________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью), проживающего по адресу: ______________________________, зарегистрированного по адресу: ______________________________ , "___" "___"_________года рождения, в первый класс.

С Уставом и локальными актами образовательного учреждения ознакомлен(а).

С Правилами приема в первый класс ознакомлен(а).

На обработку персональных данных согласен(а).

Приложение:	1.	Копия свидетельства о рождении ребенка
	2.	Медицинская карта ребенка (копия)
	3.	Документы (копии документов), подтверждающие проживание на закрепленной за МОУ территории
	4.	Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (в случае необходимости по установленным в настоящих Правилах требованиям)

Контактный телефон:

Е-mail:

Дата ______________ Подпись _________________

Примечание. При подаче заявления в электронном виде заявитель удостоверяет направленное заявление подписью при непосредственной явке в муниципальное образовательное учреждение с полным пакетом необходимых документов в течение 10 рабочих дней с момента отправки электронного заявления.