Приложение N 4. Заявка-поручение на размещение заказа

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия
Администрации городского округа Самара
и заказчиков городского округа Самара

Заявка-поручение
________________________________________________
(заказчик)
на размещение заказа
________________________________________________
(наименование размещения заказа)
"Согласовано"

__________________________/_________________________

Подпись специалиста Департамент финансов

N п/п	Наименование представляемой информации		Информация заказчика
1	В чьих интересах представлена заявка поручение
2	Предмет контракта
3	Номер позиции (N п/п) размещаемого заказа в сводном прайс-графике
4	Способ размещения муниципального заказа
5	Начальная (максимальная) цена контракта, в т.ч. по источникам финансирования:
	Лот N _____	- Бюджет городского округа (с указанием кода бюджетной классификации)
		- Внебюджетные средства
	Лот N _____	- Бюджет городского округа (с указанием кода бюджетной классификации)
		- Внебюджетные средства
6	Бюджетные ассигнования на текущий финансовый год
7	Остаток бюджетных ассигнований на текущий финансовый год
8	Сумма обеспечения заявки на участие в конкурсе, аукционе:
	Лот N _______
	Лот N _______
9	Сумма обеспечения исполнения контракта:
	Лот N _______
	Лот N _______
10	Техническое задание на поставку товара, выполнение работ и оказание услуг (требования к качеству, безопасности, техническим характеристикам товара, работ, услуг)
11	Порядок формирования цены контракта, в том числе с учетом и без учета расходов на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и других обязательных платежей
12	Место поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
13	Условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
14	Сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
15	Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг
16	Срок предоставления гарантий качества товара, работ, услуг
17	Объем предоставления гарантий качества товара, работ, услуг
18	Критерии оценки заявок на участие в конкурсе с указанием значимости каждого критерия
19	Сведения о преимуществах, предоставляемых осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов
20	Сведения о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства
21	Требования к участникам размещения заказа, товарам, работам, услугам, установленные в соответствии с действующим законодательством, с указанием ссылок на данные нормативные правовые акты (наличие лицензии на определенный вид деятельности, обязательная сертификация товара и т.д.)
22	Сведения о возможности изменения объема поставляемых по контракту товаров, выполняемых работ, оказываемых услуг в установленных законодательством случаях
23	Условие об отсутствии в предусмотренном Федеральным законом реестре недобросовестных поставщиков сведений об участниках размещения заказа
24	Номер проекта контракта в перечне типовых муниципальных контрактов
25	Срок заключения контракта (от 10 до 20 дней)
26	Контактное лицо заказчика, уполномоченного на взаимодействие по размещению муниципального заказа (должность, Ф.И.О., время работы)
27	Телефон, E-mail контактного лица
28	Местонахождение (почтовый адрес) заказчика
29	Приложения к заявке-поручению (в соответствии с пунктом 4.4 Порядка и позициями формы заявки-поручения в случае необходимости):
	Приложение N _______
	Приложение N _______

   Руководитель заказчика   ________________________ Ф.И.О.

                                   (подпись)