Приложение N 1. Заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту

В

________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

________________________________________________

________________________________________________

гр.

________________________________________________

 (Ф.И.О.)

_______________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________

 (почтовый адрес)

________________________________________________

________________________________________________

Заявление
о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального
жилищного фонда по договору социального найма

Прошу принять меня на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи

с____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору

_____________________________________________________________________________________

 социального найма или на праве собственности, обеспеченность

_____________________________________________________________________________________

 общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

_____________________________________________________________________________________

учетной нормы, проживание в помещении, не отвечающем

_____________________________________________________________________________________

установленным для жилых помещений требованиям, проживание

_____________________________________________________________________________________

 в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе

_____________________________________________________________________________________

семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

_____________________________________________________________________________________

заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним

_____________________________________________________________________________________

 в одной квартире невозможно, при отсутствии иного

_____________________________________________________________________________________

жилого помещения по договору социального найма или на праве

_____________________________________________________________________________________

собственности)

Моя семья состоит из _______________________________________________________ человек:

(цифрами и прописью)

1. Заявитель

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(-

а)___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

_____________________________________________________________________________________

 обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

_____________________________________________________________________________________

к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

4. __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

_____________________________________________________________________________________

 обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

_____________________________________________________________________________________

к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

5. __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

_____________________________________________________________________________________

 обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

_____________________________________________________________________________________

к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

6. __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

_____________________________________________________________________________________

 обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

_____________________________________________________________________________________

к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

7. __________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., указание на родственные отношения либо иные

_____________________________________________________________________________________

 обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина

_____________________________________________________________________________________

к семье заявителя, число, месяц, год рождения)

Представляю сведения о величине доходов и стоимости имущества, принадлежащего мне и членам моей семьи на праве собственности и подлежащего налогообложению, за расчетный период с "____"

_____________20___г. по "____"_______________20____г.:

1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*>, тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
	Итого доход за расчетный период:

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2. Сведения об имуществе

2.1. Сведения о недвижимом имуществе

N п /п	Вид и наименование недвижимого имущества	Вид собственности <*>	Местонахождение (почтовый адрес)	Площадь, кв. метров (для жилых домов квартир - общая и жилая площадь)
1	Жилые дома: 1) 2) 3)
2	Квартиры: 1) 2) 3)
3	Дачи: 1) 2) 3)
4	Гаражи: 1) 2) 3)
5	Иные строения, помещения и сооружения: 1) 2) 3)
6	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

<**> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Сведения о транспортных средствах, признаваемых объектами
налогообложения транспортным налогом

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации	Отпускная цена транспортного средства, устанавливаемая организацией-изготовителем	Период эксплуатации транспортного средства, в годах
1	Автомобили легковые: 1) 2) 3)
2	Мотоциклы и мотороллеры: 1) 2) 3)
3	Автобусы: 1) 2) 3)
4	Грузовые автомобили: 1) 2) 3)
5	Другие транспортные средства, машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу: 1) 2) 3)
6	Снегоходы, мотосани: 1) 2) 3)
7	Катера, моторные лодки: 1) 2) 3)
8	Иные транспортные средства, признаваемые объектами налогообложения транспортным налогом: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи, для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

2.3. Сведения о стоимости паенакоплений в жилищных, жилищно-строительных,
жилищных накопительных, гаражно-строительных, дачно-строительных
и иных потребительских специализированных кооперативах

N  п/п

Наименование и вид потребительского специализированного кооператива

Стоимость паенакопления на день обращения заявителя в уполномоченный орган с заявлением о принятии на учет, тыс. рублей.

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения уполномоченным органом проверки их полноты и достоверности.

Обязуюсь информировать уполномоченный орган об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на получение жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 ФЗ "О персональных данных" с предоставленными мною сведениями.

Приложение: документы, предусмотренные статьей 8 Закона Самарской области "О жилище" на_____л.

"_____"_____________________2011 г. __________________________

(подпись заявителя)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "______"____________________2011 г.

(должность лица, принявшего документы) (подпись, дата) (расшифровка подписи)