Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1328

Регистрационный номер: _______________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от__________________________ В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

Заявление

*О предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

*осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Местонахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
11.	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ___________________________________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение к заявлению

Регистрационный номер _______________________________________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________

(Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий орган ____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял "__" _____________20 ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов:
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за предоставление лицензии
6.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	*Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и психотропных веществ
10.	*Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

*Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала

Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________

Ф.И.О, должность, подпись		М.П. Ф.И.О, должность, подпись