Приложение N 10. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1328

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

	В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области
	(полное наименование лицензиата)

Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_____________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

_____________________________________________________________________________________

(/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

_____________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя

(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Приложение: платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности".