Приложение N 8. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1327

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

и социального развития

Самарской области

заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта		Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации:
	1.1. Аптека готовых лекарственных форм						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	1.2. Аптека производственная						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения, в том числе асептических
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	1.4. Аптечный пункт						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	1.5. Аптечный киоск						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	2. Структурные подразделения фармацевтических организаций:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	2.2. Аптека производственная						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения, в том числе асептических
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	2.4. Аптечный пункт						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	2.5. Аптечный киоск						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	3. Обособленные подразделения фармацевтических организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	3.2. Амбулатория						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	3.3. Фельдшерский пункт						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	3.4. Фельдшерско-акушерский пункт						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	4. Индивидуальные предприниматели						__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения
							__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
	5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств						__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________________ Бланк: серия________N ____________________
9		Идентификационный номер налогоплательщика
10		Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Наименование______________________________ Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________________ Бланк: серия________N ____________________
12		Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13		Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице	,
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		,
		(документ, подтверждающий полномочи