Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Самарской области
от 3 октября 2011 г. N 1327
Регистрационный номер: |
|
от |
|
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||
2 |
Сокращенное наименование * (если имеется) |
|
|||||||
3 |
Фирменное наименование * |
|
|||||||
4 |
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||
5 |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||
6 |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ, осуществляемые на объекте |
||||||
|
1. Аптечные организации: |
|
|
|
|||||
|
1.1. Аптека готовых лекарственных форм |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
1.2. Аптека производственная |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения, в том числе асептических |
||||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
1.4. Аптечный пункт |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
1.5. Аптечный киоск |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
2. Структурные подразделения фармацевтических организаций: |
|
|
|
|||||
|
2.1. Аптека готовых лекарственных форм |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
2.2. Аптека производственная |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
__* изготовление лекарственных препаратов для фармацевтического применения, в том числе асептических |
||||||
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
||||||||
|
2.4. Аптечный пункт |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
2.5. Аптечный киоск |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
3. Обособленные подразделения фармацевтических организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
|
|
|
|||||
|
3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
3.2. Амбулатория |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
3.3. Фельдшерский пункт |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
3.4. Фельдшерско-акушерский пункт |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
4. Индивидуальные предприниматели |
|
|
__* розничная торговля лекарственными препаратами для фармацевтического применения |
|||||
|
|
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
|
5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
|
|
__* хранение лекарственных препаратов для фармацевтического применения |
|||||
7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|||||||
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________________ Бланк: серия________N ____________________
|
|||||||
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Наименование______________________________ Код подразделения Адрес налоговой инспекции |
|||||||
11 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________________ Бланк: серия________N ____________________ |
|||||||
12 |
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата |
|
|||||||
13 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
* Нужное указать.
в лице |
, |
|
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
|
действующего на основании |
, |
|
|
(документ, подтверждающий полномочи |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.