Приложение N 10. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 10

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1327

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

	В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области
	(полное наименование лицензиата)

заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)

___________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Приложение: платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности"