Приложение N 9. Заявление О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1327

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

и социального развития

Самарской области

заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный N ________,

выданного _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________ _______________

на срок с _____________________________________ до __________________________________.

в связи с:

	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
	* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
	* продлением срока действия лицензии

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: Основание использования: Вид обособленного объекта:	Адрес: Основание использования: Вид обособленного объекта:
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________ Бланк: серия_______ N _________________	Выдан_______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________ Бланк: серия_______ N _________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование_______________________________ Код подразделения _____ Адрес налоговой инспекции___________________________________	Наименование_______________________________ Код подразделения _____ Адрес налоговой инспекции___________________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан_______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________ Бланк: серия_______ N _________________	Выдан_______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________ Бланк: серия_______ N _________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________________ Бланк: серия________N ____________________
13	Контактный телефон, факс лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице	,
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		,
		(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.