Приложение 8. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 8

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1326

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
9	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________ Адрес налоговой инспекции
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
11	Контактный телефон, факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________ просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение 1 к заявлению

В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _____________________________

_____________________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)
	(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.

"

"

20_

г.

Приложение 2 к заявлению

Регистрационный номер __________________________________

(заполняет лицензирующий орган)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________

 (наименование юридического лица/

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _______________________________

______________________________ представил, а лицензирующий орган - __________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"__________ 20__ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	* Копии учредительных документов
3	* Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии)
4	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------

* - Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
____________________________________ (должность сотрудника министерства здравоохранения и социального развития Самарской области)		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель
		Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N _________________
____________________________________ (фамилия)
____________________________________ (имя)		От "___" _________________________
_______________________________________ (отчество)		По почте
____________________________________ (подпись)		___________________________________ (подпись)

М.П.		М.П.
Лицензирующего органа		Заявителя