Приложение 13. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 13

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1326

Герб Самарской области Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области (Минздравсоцразвития Самарской области) 443086 г. Самара, ул. Революционная, 44 тел. 334-27-02, факс 270-91-14 ИНН 6315800971, КПП 631601001 _________________N ______________ на N _____________от______________

Соискателю лицензии/лицензиату: _______________________________ Почтовый адрес: ______________________________

Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] по адресу (адресам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________ (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _____ N ____).

Причины отказа____________ .

Руководитель управления

лицензирования и контроля качества __________________

подпись ФИО