Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Самарской области
от 3 октября 2011 г. N 1326
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области |
|
|
|
(полное наименование лицензиата) |
заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности медицинской деятельности"
_____________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица)
_____________________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
М.П.
Приложение: документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.