Приложение 9. Заявление О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1326

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N ______________________________, выданной ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________ по ___________________________

в связи с:

____________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____________ * изменением наименования юридического лица

____________ * изменением места нахождения юридического лица

____________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____________ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой

Адрес налоговой

инспекции

инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________________ _______,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит переоформить
	(документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации - заявителя

(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О)

М.П.

"__" ____________ 20____ г.