Приложение 12. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1326

Герб Самарской области Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области (Минздравсоцразвития Самарской области) 443086 г. Самара, ул. Революционная, 44 тел. 334-27-02, факс 270-91-14 ИНН 6315800971, КПП 631601001 _________________N ______________ на N _____________от______________

Лицензиату: ___________________ Почтовый адрес: ________________

Уведомление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии N ___________ на осуществление медицинской деятельности, предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] на срок до [дата окончания действия лицензии] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды (услуги) согласно приложению (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ____ N _____ .)

Для получения документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо предоставить доверенность на право его получения и документ, удостоверяющий личность.

Руководитель управления

лицензирования и контроля качества __________________

подпись ФИО