Приложение 9. Заявление О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение 9

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития

Самарской области

от 3 октября 2011 г. N 1325

Регистрационный номер: _____________________________________ (заполняется лицензирующим органом)

от____________________ В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах"

__*разработка __*распределение __*производство __*приобретение __*изготовление __*использование __*переработка __*уничтожение

__* хранение __* перевозка __* отпуск __* реализация

Регистрационный N ____________, выданного ______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________до______________________

в связи с:

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*изменением наименования юридического лица

__________*изменением места нахождения юридического лица

__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1.Адрес:_____________________________ Основание использования ______________________________________ 2. Вид обособленного объекта: _______________ ________________	1. Адрес: __________________ Основание использования: ______________________________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: ______________ _______________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан_________________________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк серия ________________ N ______________	Выдан__________________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк серия ______________ N __________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции ______________________________________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ____________________________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк серия _______________ N ______________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк серия ______________ N __________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ____________________________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________________ N _________________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

*нужное указать

в лице _________________________________________________________________________ _________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" _________ 201__ г. Руководитель

организации-заявителя__________________

Ф.И.О, подпись

М. П.