Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу министерства

управления финансами

Самарской области

от 28 декабря 2011 г. N 01-21/181

Приложение N 17

к Порядку

открытия и ведения лицевых

счетов в министерстве управления

финансами Самарской области

Утверждаю:                                            Утверждаю:

Руководитель органа государственной                  Министр

власти, осуществляющего функции

и полномочия учредителя

___________ ___________________     __________ _____________________

 (подпись) (расшифровка подписи)     (подпись) (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.            "___" _______________ 20__ г.

Акт
сверки операций по отдельному лицевому счету бюджетного (автономного)
учреждения по средствам обязательного медицинского страхования N ______________________

                    на __________________20____ г

Наименование учреждения ____________________________________________

____________________________________________________________________

Орган государственной власти,

осуществляющий функции и полномочия учредителя _____________________

____________________________________________________________________

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

Тип средств (источник финансового обеспечения)	КЦС	КОСГУ	Остаток средств на начало года	Поступление	Выплаты	Остаток средств на дату составления
1	2	3	4	5	6	7
Итого

Главный бухгалтер органа                     Руководитель управления

государственной власти                     предварительного контроля

осуществляющего функции и

полномочия учредителя

__________ ___________________       __________ ____________________

 (подпись) (расшифровка подписи)     (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель учреждения                      Руководитель управления

_________ _____________________          операционно-кассовой работы

(подпись) (расшифровка подписи)    _________ _______________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер учреждения

___________ ______________________

 (подпись)  (расшифровка подписи)