Приложение

Приложение

к приказу министерства

сельского хозяйства и продовольствия

Самарской области

от 13.12.2011 г. N 615-п

"Приложение

к Порядку и условиям установления

ежемесячной денежной выплаты

молодым специалистам

В министерство сельского хозяйства

и продовольствия

Самарской области

(443100, г. Самара, ул. Невская, 1)

от________________________

(фамилия, имя отчество заявителя)

паспорт: серия __________ N _____

выдан ___________________________

дата выдачи______________________

домашний адрес: _________________

_________________________________

_________________________________

телефон _________________________

заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О государственной поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской области" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату и перечислить её на лицевой счет N _____________________

________________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам: БИК______________, корреспондирующий счет __________________, расчетный счет ________________, ИНН__________, КПП_________.

"_____"________________20___г.                            ______________________

(подпись)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в целях установления мне ежемесячной денежной выплаты.

"_____" ____________20___г. _______________________

(подпись)