Приложение N 1. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по выдаче специального
разрешения на движение транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов по автомобильным
дорогам регионального или межмуниципального
значения Самарской области

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые

проходит маршрут)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на __________перевозок по маршруту с ___________ по_________

на срок с _____________по ___________без ограничения числа перевозок

Категория груза _____________Характеристика груза___________________

                                                   (наименование,

                                                   габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

____________________________________________________________________

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т

полная масса ______т, в т.ч. тягача: ____т, п/прицепа(прицепа)_____т

габариты: длина _________м, ширина _________м, высота ____________ м

радиус поворота с грузом ___________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ______________ км/ч

Вид сопровождения___________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика         ____________________________

груза, подавшего заявку                 ____________________________

                                                   М.П.

Дата подачи заявки_____________________