Приложение 3. Опросный лист

Приложение 3
к Административному регламенту
министерства экономического развития,
инвестиций и торговли
Самарской области
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению социальных выплат
в виде компенсации молодым семьям
при рождении (усыновлении) ребенка

Опросный лист

Я, __________________________________________________________, согласен / не согласен сообщить следующие сведения, необходимые для предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе (организации), в который должен быть подготовлен и направлен запрос, а также иной информации, которая может быть использована для подготовки и направления запроса:

1. Фамилия, имя отчество членов молодой семьи
2. Место жительства молодой семьи	Регион
	Населенный пункт
	Улица
	Квартал
	Дом
	Квартира
3. Молодая семья, является участником:	подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы
	подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы
4. Молодая семья получила социальную выплату в рамках:	подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы
	подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы

                        ___________________     ___________________

                        (подпись заявителя)             (дата)