Приложение N 2. Образец согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 28 апреля 2017 г. N 317 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты стипендии
городского округа Самара одаренным детям и
талантливой молодежи городского округа Самара
от _________________ N ___________

(с изменениями от 1 апреля 2015 г., 28 апреля 2017 г.)

Образец
согласия на обработку персональных данных
(заполняется кандидатом либо его законным представителем)

                                    Председателю конкурсной комиссии

                                             по назначению стипендии

                                            городского округа Самара

                                                   одаренным детям и

                                 талантливой молодежи ______________

Согласие
на обработку персональных данных

Субъект персональных данных,

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ________ N ______ выдан _______________________

         (вид основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                            (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

___________________________________________________________________,

тел. контакта, ____________________________________________________,

в лице  представителя  субъекта  персональных  данных (заполняется в

случае  получения  согласия от представителя  субъекта  персональных

данных),

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ________ N ______ выдан _______________________

         (вид основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                            (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

___________________________________________________________________,

тел. контакта, ____________________________________________________,

действующий  от имени  субъекта  персональных  данных  на  основании

(реквизиты   доверенности  или  иного   документа,   подтверждающего

полномочия представителя) __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие конкурсной комиссии по назначению стипендии городского округа Самара одаренным детям и талантливой молодежи (далее - Комиссия) в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, представленных в адрес Комиссии, расположенной по адресу: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 129, в целях подготовки документов для выплаты стипендии городского округа Самара одаренным детям и талантливой молодежи городского округа Самара.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем направления в адрес Комиссии письменного обращения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

                                           "__" ____________ 20__ г.

                                   _________  ______________________

                                   (подпись)   (фамилия и инициалы)