Приложение N 6. Информация о больных, направленных на долечивание (реабилитацию) в санатории Самарской области ГУЗ СО "Областная специализированная больница восстановительного лечения" за __________ квартал 20__ г.

Приложение N 6
к Порядку
направления работающих граждан на долечивание
(реабилитацию) после стационарного лечения
в санатории Самарской области

Информация
о больных, направленных на долечивание (реабилитацию)
в санатории Самарской области ГУЗ СО "Областная
специализированная больница восстановительного лечения"
за __________ квартал 20__ г.

Наименование лечебно-профилактического учреждения _________________________

N п/п	Нозологическая форма	Количество больных, подлежащих направлению по разнарядке министерства, чел.	Количество работающих граждан, пролеченных в стационаре, подлежащих направлению в санатории, чел.	Количество больных, фактически направленных на долечивание, чел.	Не направлено по причине
					медицинских противопоказаний	отказа больного	отсутствия путевок	смерти больного
	Всего

Главный врач ______________ __________________________

               (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.