Приложение N 2. Плановая заявка лечебно-профилактического учреждения на оказание услуг о долечиванию (реабилитации) больных на _____ год

Приложение N 2
к Порядку
направления работающих граждан на долечивание
(реабилитацию) после стационарного лечения
в санатории Самарской области

Плановая заявка
лечебно-профилактического учреждения на оказание услуг
о долечиванию (реабилитации) больных
на _____ год

Наименование ЛПУ _________________________________________________

Контактный телефон ____________________, факс ____________________

Острый инфаркт миокарда				Операции на сердце и сосудах				Нестабильная стенокардия				Острое нарушение мозгового кровообращения				Лапаратомические операции по поводу язв. б-ни желудка, удаления желчного пузыря - 24 дня				Эндоскопические операции после удаления желч. пуз. - 18 дней				Операции по поводу острого панкреатита				Беременные женщины групп риска				Сахарный диабет
1 кв .	2 кв.	3 кв.	4 кв .	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв .	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв .	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кн.	1 кв.	2 кв .	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв .	2 кв.	3 кв.	4 кв.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36

Операции ортопедические, травматологические				Сахарный диабет				Операции ортопедические, травматологические				Пневмония и бронхиальная астма				Больные ревматологического профиля				После операций на венах				ИТОГО
1 кв .	2 кв.	3 кв.	4 кв .	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв .	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв .	4 кв.	1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.	1 кв.	2 кв .	3 кв.	4 кв.
37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	62	63	64

Руководитель

лечебно-профилактического учреждения __________________ __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.