Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Порядку
направления работающих граждан на долечивание
(реабилитацию) после стационарного лечения
в санатории Самарской области
Заявка
лечебно-профилактического учреждения на оказание услуги по
долечиванию (реабилитации) больного в санатории
Наименование лечебно-профилактического учреждения
____________________________________________________________________ _______
Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок ____________________________,
Контактный телефон ________________, факс _________________________________
N п/п |
Фамилия, имя, отчество больного |
Возраст |
Домашний адрес |
Диагноз |
Название санатория |
Дата заезда |
Срок лечения, дней |
1 |
2 |
3 |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
лечебно-профилактического учреждения __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.