Приложение N 5. Направление на получение услуг по долечиванию (реабилитации) работающих и проживающих на территории Самарской области граждан после стационарного лечения в санаториях Самарской области N ____ от "___" _________ 20__ г.

Приложение N 5
к Порядку
направления работающих граждан на долечивание
(реабилитацию) после стационарного лечения
в санатории Самарской области

Направление
на получение услуг по долечиванию (реабилитации) работающих и
проживающих на территории Самарской области граждан после
стационарного лечения в санаториях Самарской области
N ____ от "___" _________ 20__ г.

Гражданин(ка) _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество больного)

направляется в ___________________________________________________________,

                (наименование санатория, в который направляется больной)

расположенный по адресу: _________________________________________________,

для получения услуг по долечиванию:

__________________________________________________________________________.

              (профиль лечения, дата заезда, количество дней)

Направление выдано на основании:

заявки лечебно-профилактического учреждения

__________________________________________________ от "___"_________ 20__ г.

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи

(при наличии оснований, препятствующих своевременному поступлению больного

в санаторий, необходимо сообщить о данном факте в ГУЗСО ОСБВЛ и решить вопрос

о продлении срока действия направления).

Главный врач ______________ _____________________ "___" ___________ 20__ г.

                (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

------------------------------------------------------------------

        Отрывной талон к направлению N ___ от "___"________ 20__ г.

Ф.И.О. больного __________________________________________________________,

направленному на долечивание в ____________________________________________

                                     (наименование санатория)

М.П.

Направление                               Отметка о поступлении в санаторий

принято санаторием

"___"___________ 20__ г.                  "___"___________ 20__ г.

________________________________________   ________________________________

(должность ответственного лица санатория)        (подпись больного)

_____________________                      ________________________________

       (подпись)                                (расшифровка подписи)

_______________________

(расшифровка подписи)

    М.П. Организации

------------------------------------------------------------------

    Примечание.  Отрывной талон к направлению подлежит возврату ГУЗСО ОСБВЛ

вместе   с   документами   для   оплаты   в   соответствии   с  заключенным

государственным контрактом.