Приложение N 4. Анкета члена резерва управленческих кадров в Самарской области

Приложение N 4
к Программе
формирования и подготовки
резерва управленческих кадров
в Самарской области

                                                             /----------\

                                                             |          |

                                                             |  Место   |

                                                             |   для    |

                                  Анкета                     |фотографии|

                  члена резерва управленческих кадров        |          |

                            в Самарской области              |          |

                                                             \----------/

1. Фамилия________________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________________

2. Изменение ФИО:_________________________________________________________

                      (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

__________________________________________________________________________

                            и по какой причине)

3. Гражданство:___________________________________________________________

                   (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

__________________________________________________________________________

          если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий:__________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

                          |   |   |   |   |  |  |  |  |

5. Дата рождения:         |-------+-------+-----------|

                          | число | месяц |    год    |

6. Место рождения:________________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс____________________________________________________________________

область_________________________________район_____________________________

населенный пункт__________________________________________________________

                              (город, село, поселок и др.)

улица________________дом_________корп.________________квартира____________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

__________________________________________________________________________

9. Семейное положение:

             /--\                /--\            /--\                /--\

    женат    |  |    холост      |  |    вдовец  |  |     разведен   |  |

  (замужем)  \--/  (не замужем)  \--/   (вдова)  \--/   (разведена)  \--/

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге

__________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и

__________________________________________________________________________

                          замещаемая должность)

                                   /--\                  /--\

10. Наличие детей:              да |  |              нет |  |

                                   \--/                  \--/

Если "да", укажите:

ФИО	Пол	Дата рождения

11. Национальность:_______________________________________________________

                           (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык:

__________________________________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации:

__________________________________________________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Названия конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

__________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ____________ ____________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ____________ ____________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание ____________ _____________ (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования *
Если есть: ученое звание __________________________________________________________________________________ ученая степень__________________________________________________________________________________ научные труды (сколько и в каких областях) _____________________________________________________ изобретения (сколько и в каких областях)________________________________________________________

     * Код профиля образования:

     1 - техническое, технологическое;

     2 - экономическое;

     3 - юридическое;

     4 - управленческое;

     5 - гуманитарное;

     6 - естественнонаучное;

     7 - военное.

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание _______ __________ (число, месяц, год)	начало окончание _______ __________ (число, месяц, год)	начало окончание _______ __________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

18. Место работы в настоящее время:_______________________________________

__________________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

____________________________________________________, с_________________г.

18.2. Количество подчиненных:_____________________________________человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места

Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)
1	2	3	4	5	6	7

    Стаж работы, лет:

                                                            /------------\

                                   общий                    |            |

                                                            |------------|

                                   управленческий           |            |

                                                            |------------|

                                   государственной службы   |            |

                                                            \------------/

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание:

__________________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что:____________________________________

22. Допуск к государственной тайне, оформленный на период работы,  службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется):____________________________

__________________________________________________________________________

23. Государственные   и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные виды

поощрений:________________________________________________________________

24. Индивидуальный  план   управленческого   и  профессионального развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в   определенной

сфере):___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

25. Отзыв,   характеризующий   профессиональные  и  личностные    качества

претендента:

ФИО	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):____

__________________________________________________________________________

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:___________________

__________________________________________________________________________

    Мне  известно,  что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ во включении в резерв управленческих кадров субъекта

Российской   Федерации.

    На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

    Я даю свое согласие на сбор,   систематизацию,   накопление, хранение,

обновление,   изменение,   использование,   передачу  третьим  лицам своих

персональных   данных   для   формирования   резерва управленческих кадров

Приволжского   федерального округа  и резерва управления кадров Президента

Российской Федерации.

Дата заполнения:"__"______________ 200 г. Личная подпись__________________