Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к Положению
"О порядке предоставления жилых
помещений муниципального
специализированного жилищного
фонда городского округа Сызрань"

Заявление
о предоставлении специализированного жилого
помещения муниципального жилищного фонда

                             В ___________________________________

                             _____________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

                             от __________________________________

                             _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

    Прошу предоставить жилое помещение ___________________________

(указать:    служебное,   в   общежитии,    маневренного    фонда)

для    временного   проживания   меня   и  моей  семьи,  состоящей

из следующих лиц:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество,

 дату рождения)проживающих совместно)

    В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу: ___________________________________

в жилом помещении _______________________________________________,

                    (характеристика занимаемого жилого помещения:

квартира, изолированная комната и т.п.)

состоящем из ________________ комнат общей площадью _______ кв. м,

жилой площади ______ кв. м.

    Я занимаю указанное жилое помещение на основании _____________

__________________________________________________________________

     (указать наименование документа, подтверждающего право

       пользования фактически занимаемым жилым помещением (договор

найма,  поднайма,  свидетельство  о  государственной  регистрации

собственности)

Основания  предоставления  специализированного жилого помещения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

     (дата заключения трудового договора с указанием наименования

  работодателя,  срок  действия  трудового  договора;  проведение

  капитального ремонта; обращение взыскания; непригодность жилого

помещения)

"___"  ____________  ______ г.                         ________________  (_______)