Приложение N 2. Акт приема-передачи имущества на хранение

Приложение N 2
к регламенту действий
Администрации городского округа Самара
и иных участников в сфере выявления,
вывоза и хранения самовольно установленных
нестационарных объектов потребительского рынка

Утверждаю
руководитель территориального
органа Администрации
городского округа Самара
______________
"__" _________ 20 __ г.

Акт
приема-передачи имущества на хранение

N___от _______ 20___ г.                                   г. Самара

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица администрации

_______________ района, передавшего вывезенный объект потребительского

рынка на хранение)

передал (а) _______________________________________________________

(наименование специализированной организации (юридического лица,

индивидуального предпринимателя), которой  передается имущество,

_________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за его хранение)

принял на ответственное хранение нижеуказанное имущество, изъятое по

делу об административном правонарушении N __________от___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается место (адрес), с которого было вывезено имущество, дается

краткое описание имущества - размеры, форма, цвет, наименование

(если имеется), в присутствии ____________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о. владельца объекта потребительского рынка (в случае его

присутствия), в случае присутствия представителя - указывается

документ, подтверждающий его полномочия)

должностных  лиц_________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о. должностных лиц администрации __________района г.о. Самара)

__________________________________________________________________

(ф.и.о. должность сотрудника органов внутренних дел (в случае

присутствия)

Должностное лицо, сдавшее имущество на хранение __________ /_________

                                          (подпись) (фамилия, инициалы)

Лицо, принявшее имущество  на хранение _______________/______________

                                          (подпись) (фамилия, инициалы)

Владелец Объекта _________________________/____________________

Должностные лица администрации _____________ района г.о. Самара

____________________________________________/_________________

_____________________________________________/_______________

Сотрудник ОВД ____________________________/______________

Сведения о месте хранения направлены в Департамент потребительского

рынка и услуг Администрации городского округа Самара для внесения

сведений в реестр самовольно установленных на территории городского

округа Самара нестационарных объектов потребительского рынка

___________20___г.

____________/____________ должностное лицо администрации ___________

района городского округа Самара.