Приложение N 3. Акт приема-передачи имущества (Объекта)

Приложение N 3
к регламенту действий
Администрации городского округа Самара
и иных участников в сфере выявления,
вывоза и хранения самовольно установленных
нестационарных объектов потребительского рынка

Утверждаю
руководитель территориального
органа Администрации
городского округа Самара
______________
"__" _________ 20 __ г.

Акт
приема-передачи имущества (Объекта)

N___от _______ 20___ г.                                    г. Самара

__________________________________________________________________

(Должность, фамилия и инициалы лица, ответственного за хранение

имущества (Объекта), наименование специализированной организации

(юридического лица, индивидуального предпринимателя), которая

осуществляла хранение имущества (Объекта)

Возвратил находившееся с_______20__ г. на ответственном хранении

нижеуказанное имущество (Объект)

__________________________________________________________________

лицу, предъявившему документ об оплате расходов, связанных с вывозом

и хранением Объекта в сумме________руб.____________коп.

__________________________________________________________________

(ф.и.о. владельца объекта потребительского рынка (в случае его

присутствия), в случае присутствия представителя - указывается документ,

подтверждающий его полномочия)

Имущество (Объект)  передал  __________ /_________(подпись) (ф.и.о.)

Имущество (Объект) принял:

Владелец Объекта_____________/_________( подпись) (ф.и.о.)

Должностные лица администрации_____________района г.о.Самара

____________________/_________________ (подпись) (ф.и.о.)

Сведения о возврате Объекта направлены в Департамент потребительского

рынка и услуг Администрации городского округа Самара для внесения

сведений в реестр самовольно установленных на территории городского

округа Самара нестационарных объектов потребительского рынка

___________20___г. _________/________ должностное лицо

администрации______района городского округа Самара.