Приложение N 1. Акт о выявлении незаконно установленного нестационарного объекта потребительского рынка

Приложение N 1
к регламенту действий
Администрации городского округа Самара
и иных участников в сфере выявления,
вывоза и хранения самовольно установленных
нестационарных объектов потребительского рынка

Утверждаю
руководитель территориального
органа Администрации
городского округа Самара
______________
"__" _________ 20 __ г.

Акт
о выявлении незаконно установленного нестационарного
объекта потребительского рынка

N____ от _______ 20___ г.

Нами, _________________________________________________________________

                    (ф.и.о., должности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии______________________________________________________

               (Ф.И.О. владельца объекта потребительского рынка

(в случае его присутствия) землепользователя, в случае присутствия

представителя - указывается документ, подтверждающий его полномочия)

выявлен нестационарный объект потребительского рынка, установленный

без правоустанавливающих документов на земельный участок:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(место выявления объекта (адрес), наименование объекта, сведения о

владельце (если имеются на момент обследования).

При обследовании применялось фотографирование объекта.

__________________________________________________________________

Подписи___________ _________________ ______________________

     (должность)  (личная подпись)    (расшифровка подписи)

___________ _________________ ______________________

 (должность)   (личная подпись)    (расшифровка подписи)

___________ _________________ ______________________

 (должность)  (личная подпись)      (расшифровка подписи)

Настоящий акт передан в Департамент потребительского рынка и услуг

Администрации городского округа Самара для внесения записи в реестр

самовольно установленных на территории городского округа Самара

нестационарных объектов потребительского рынка "___"_______20___

________________________(подпись)