Приложение N 2. Подписной лист. Публичные слушания в городском округе Самара

Приложение N 2
к Положению
"О публичных слушаниях в городском
округе Самара"

                              Подписной лист

               Публичные слушания в городском округе Самара

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения публичных слушаний в городском округе  Самара  с

формулировкой вопроса: "_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заме- няющего его документа	Подпись гражданина, поддержавшего инициативу проведения публичных слушаний	Дата внесения подписи
---	-------------	----------	------------	-----------	-------------	--------

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                   документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)