Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством культуры
Самарской области государственной услуги
"Выдача в случаях, установленных
Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ
"Об объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры) народов
Российской Федерации", разрешений
на проведение землеустроительных, земляных,
строительных, мелиоративных, хозяйственных
и иных работ"

                           В министерство культуры Самарской области

                           от_______________________________________

                           _________________________________________

                                (для физических лиц - Ф.И.О.,

                              паспортные данные, адрес регистрации

                            по месту жительства, контактный телефон;

                            для юридических лиц - место нахождения,

                                      контактный телефон)

Заявление

Прошу выдать разрешение на возобновление____________________________

______________________________________________________________ работ

      (указать вид работ - землеустроительных, земляных,

      строительных, мелиоративных, хозяйственных, иных).

Приложение:_________________________________________________________

                (перечень прилагаемых документов (в соответствии

           с пунктом 2.6.2 настоящего административного регламента)

                  с указанием количества листов и экземпляров).

(должность)               (подпись)            (расшифровка подписи)

                                        М.П. (для юридического лица)

"__"________________20___ г.

Вх. N ______________________"__"_____________20___ г.

       (заполняется специалистом приемной)