Приложение N 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учёт граждан в качестве нуждающихся
в предоставлении специализированных жилых
помещений и предоставление жилых помещений,
отнесенных к специализированному муниципальному
жилищному фонду, по договорам найма
специализированного жилого помещения"

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения
муниципального жилищного фонда

                               В ___________________________________

                               _____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение _________________________________

(указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда) для временного

проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать членов семьи (степень родства, фамилию, имя, отчество,

               дату рождения)проживающих совместно)

В настоящее время я зарегистрирован по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу: _____________________________________

в жилом помещении _________________________________________________,

         (характеристика занимаемого жилого помещения: квартира,

                    изолированная комната и т.п.)

состоящем из ________________ комнат общей площадью _________ кв. м,

жилой площади ______ кв. м.

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ___________________

____________________________________________________________________

 (указать наименование документа, подтверждающего право пользования

  фактически занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма,

    свидетельство о государственной регистрации собственности)

Состою в трудовых отношениях (наименование работодателя)____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (основания предоставления специализированного жилого помещения:

дата заключения трудового договора, срок действия трудового договора;

   сроки проведения капитального ремонта; обращение взыскания;

непригодность жилого помещения и т.п.)

"___"____________ ______г.                ________________ (_______)

Я и члены моей семьи даём согласие на обработку персональных данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых документах,

в целях предоставления муниципальной услуги.

"___"____________ ______ г. ________________ (_______)

подпись заявителя и членов его семьи

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.