Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение, аннулирование
и регистрация адресов объектов недвижимости
расположенных на территории
городского округа Сызрань

                                  Заместителю Главы Администрации

                                  городского округа Сызрань,

                                  руководителю Комитета по

                                  строительству и архитектуре

                                  от _______________________________

                                  (орган осуществляющий техническую

                                  инвентаризацию, местонахождение)

                                  действующего от имени

                                  __________________________________

                                  (указываются данные документа,

                                  подтверждающего полномочия

                                  представителя)

                                  контактный телефон

                                  __________________________________

                                  адрес для корреспонденции

                                  __________________________________

Заявление

Прошу аннулировать адрес объекта недвижимости:

____________________________________________________________________

         (наименование и назначение объекта недвижимости)

расположенного______________________________________________________

                       (адрес объекта недвижимости)

в связи с___________________________________________________________

                             (обоснования)

Перечень предоставленных документов:

1) документы, подтверждающие необходимость аннулирования адреса объекта недвижимости: актуализированную исполнительную съемку в масштабе 1:500 с прилегающей территорией и (или) материалы технической инвентаризации;

2) документ, удостоверяющий полномочия представителя в случае, если заявление и документы предоставляются лицом уполномоченным заявителем.

Документы предоставляются: подлинный экземпляр - для обозрения и две копии.

____________________ _________________

(подпись)            (дата)

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), уничтожение, использование, распространение (в том числе передача), а также иных действий совершаемых Комитетом по строительству и архитектуре в целях предоставления муниципальных услуг и исполнения своих прав и обязанностей в рамках своих полномочий.

____________________ __________________

(подпись)            (дата)